57.- Trastornos de la coagulación en el recién nacido
Abril 2015
57.- Trastornos de la Coagulación en el recién nacido
Dra Paula Gajardo C.
Introducción
La hemostasia presenta una serie de diferencias funcionales respecto a edades posteriores aún cuando ello no implica un aumento sustancial de eventos de sangramiento en recién nacidos que han sido sometidos a una adecuada profilaxis.
En términos generales, tanto la función plaquetaria como las proteínas involucradas en la coagulación exhiben una funcionalidad discretamente diferente. La adherencia plaquetaria al endotelio vascular y la posterior agregación entre ellas, es considerada normal en el neonato dado que el tiempo de sangría es incluso menor que en edades posteriores. Este hecho se explica por un mayor número y volumen de las células rojas nucleadas y por un aumento de la concentración y funcionalidad del factor de von Willebrand así como también por la existencia de multímeros de mayor tamaño.
La formación del coágulo de fibrina es más lenta en recién nacidos dado que hay una reducción de los factores de coagulación dependientes de vitamina K: FII, FVll, FIX, FX además de una reducción de los factores de contacto: FIX y FXll. En ambos casos, la concentración es del 50% de los valores adultos en el recién nacido de término y es aún menor en recién nacidos prematuros.
La concentración de los anticoagulantes antitrombina, proteína C y proteína S también se encuentran reducidos al nacer por lo que la inhibición antitrombótica se encuentra reducida.
Por último, la principal molécula encargada de la fibrinolisis, el plasminógeno, también presenta una menor concentración al nacer.
La evaluación inicial de la coagulación comprende la determinación de: recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada y fibrinógeno. Los valores de referencia para ellos son:
Recién nacido de término
Día 1
Día 3
Día 30
Tiempo de protrombina (seg)
13,0 ± 1,43
12,4 ± 1,46
11,8 ± 1,25
Tiempo parcial de tromboplastina activada (seg)
42,9 ± 5,8
42,6 ± 8,62
40,4 ± 7,42
Fibrinógeno (g/L)
2,83 ± 0,58
3,12 ± 0,75
2,7 ± 0,54
Recién nacido prematuro sano entre 30 y 36 semanas
Día 1
Día 5
Día 30
Día 90
Tiempo de protrombina (seg)
10,6-16,2
10-15,3
10-13,6
10-14,6
Tiempo parcial de tromboplastina activada (seg)
27,5-79,4
26,9-74,1
26,9-62,5
28,3-50,7
Fibrinógeno (g/L)
1,5 - 3,73
1,6 - 4,18
1,5 - 4,14
1,5 - 3,52
Patologías asociadas a sangramiento
1.- Patologías hereditarias
Hemofilia
En el período neonatal, la patología hereditaria más frecuente que conduce a sangramiento es la hemofilia A y B. Dado que es recesiva ligada al X, la sintomatolog\a grave se produce sólo en niños.
En un tercio de los casos no existen antecedentes familiares y los sangramientos más frecuentes, generalmente, tienen un origen iatrogénico: hematomas secundarios a punciones venosas o administración de vitamina K y hemorragia intracreaneana asociada a traumatismo del parto.
La presencia de un tiempo parcial de trómboplastina activada aumentado en ausencia de otros hallazgos, en un recién nacido varón y sin otros síntomas debe hacer sospechar una hemofilia.
La confirmación diagnóstica se realiza midiendo los factores VIII (A) y IX (B).
Enfermedad von Willebrand
Tanto la enfermedad de von Willebrand tipo II (que cursa con trombocitopenia) como la tipo III, pueden presentar sintomatología durante este período.
Esta última cursa con prolongación del tiempo parcial de tromboplastina activada.
Otras coagulopatías hereditarias
Son patologías autosómicas recesivas que incluso en su estado heterocigoto pueden causar sintomatología de sangramiento.
Deficiencias severas de fibrinógeno, FVll, FX y FXlll son las que con mayor frecuencia se presentan en la edad neonatal.
Los test de coagulación en todas estas patologías, salvo la deficiencia de FXlll, se presentan alterados.
2.- Patologías adquiridas
Coagulación intravascular diseminada {CID)
Es un proceso sistémico que ocurre como consecuencia de la activación no regulada del sistema de coagulación y de la cascada de la inflamación. La producción masiva de trombina, el amplio depósito de fibrina en los vasos sanguíneos y la subsecuente reducción de la concentración sérica de las proteínas de la coagulación y de las plaquetas conduce a una extensa trombosis microvascular. Clínicamente puede observarse tanto sangramiento como trombosis.
Se asocia a diversos estados: asfixia, acidosis, distress respiratorio, enterocolitis necrotizante, aspiración de meconio, daño cerebral, hipotermia, hemangioma gigante, neoplasia, deficiencia homocigota de proteína S / C, ente otros.
Clásicamente, la CID se presenta en el laboratorio con aumento del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina activada y con una reducción concomitante de fibrinógeno y de las plaquetas. El uso de dímero D no es de gran utilidad pues la concentración probablemente es mayor a esta edad.
El tratamiento está orientado a manejar el cuadro de base y a sostener la coagulación aportando plasma fresco congelado, crioprecipitado y/o plaquetas cuando sea necesario.
Las indicaciones para la transfusión de hemoderivados en esta patología son empíricas y están orientadas a mantener un recuento plaquetario superior a 50.000 plaquetas x mm3, tiempo de protrombina ≤ 3 segundos sobre el valor superior normal y fibrinógeno ≥ 100 mg/dl.
Deficiencia de vitamina K .
El déficit de vitamina K en el neonato y en los primeros meses de la vida se produce por una escasa transferencia a través de la placenta, insuficiente colonización del colon al nacer y una ingesta baja en lactantes alimentados con leche materna en forma exclusiva.
Se presenta de tres formas:
Precoz: ocurre en las primeras 24 hrs. Se asocia con el consumo materno de anticoaqulantes, anticonvulsivantes o antibióticos antituberculosis.
Clásica: se presenta entre el 2° y 7° día de vida, habitualmente con sangramiento gastrointestinal. También puede ocurrir hemorragia intracraneana.
Tardía: entre la 2ª y 21ª semana de vida, se presenta en lactantes alimentados exclusivamente con leche materna y que no recibieron vitamina K al nacer o si lo hicieron fue a través de la vía oral y de corta duración o en lactantes con síndrome de malabsorción. Ocurre hemorragia intracraneana frecuentemente.
En los exámenes de laboratorio se encuentra un aumento del tiempo de protrombina seguido de una prolongación del tiempo parcial de tromboplastina activada. Los valores de fibrinógeno y plaquetas son normales. El tratamiento es la administración de vitamina K. En el caso de hemorragia severa o activa, está indicado el uso de plasma fresco congelado.
La profilaxis de la deficiencia de vitamina K en sus formas clásica y tardía se realiza en la atención inmediata del recién nacido: vitamina K intramuscular por una vez en las siguientes dosis:
0,3 mg en menores de 1000 grs. , ,
0,5 mg mayores de 1000 grs pero menores de 32 semanas-de gestación
1 mg en prematuros mayores y en recién nacidos de término
Cuadro resumen de principales coagulopatías con sus alteraciones de laboratorio
Condición
PT
TTPA
Fibrinógeno
Plaquetas
Hereditarias
Hemofilia
N
N
N
Enf. Van Willebrad (111)
N
N
N / ¯
Adquiridas
1 CID
¯ ¯ Déficit Vit K
N /
N
N
Patologías asociadas a trombosis
1.-Trombosis arterial
Stroke isquémico perinatal
El stroke isquémico perinatal tiene una incidencia de 2 a 6 por 10.000 nacidos vivos.
El riesgo de trombosis aumenta ante :
Factores maternos: infertilidad, estados trombóticos en el embarazo, oligoamnios, preeclampsia, diabetes, corioamnionitis, rotura prematura de membranas, trastornos autoinmunes.
Factores del parto: bradicardia severa, parto instrumentalizado, cesárea de urgencia.
Factores ·neonatales: catéteres centrales, cardiopatía congénita, sepsis, asfixia, deshidratación, sindrome nefrótico congénito, enterocolitis necrotizante, policitemia, hipertensión pulmonar, cirugía, ECMO, corticoides.
Se presenta dentro de los 2 días de nacimiento pero puede extenderse hasta los 28 días de vida. El cuadro clínico se caracteriza por convulsiones, letargia, hipotonía, apnea e hipoalimentación. Habitualmente afecta el territorio de la arteria cerebral media. El diagnóstico se realiza a través de RNM.
En el cuadro agudo, en ausencia de una documentada embolia de origen cardiogénico, el tratamiento es principalmente de soporte antes que la anticoagulación o el uso de aspirina. Si existe un origen embólico, el tratamiento es heparina no fraccionada o de bajo peso molecular.
Trombosis arterial iatrogénica
Se produce en pacientes con catéteres umbilicales arteriales o líneas arteriales periféricas. En el caso del uso de catéteres arteriales umbilicales, es factible que se produzca: isquemia mesentérica, falla renal, hipertensión arterial, isquemia de extremidades inferiores e insuficiencia cardiaca congestiva. Se reduce la incidencia de estas complicaciones cuando se usan en posición alta (T6 a T9). La infusión continua de heparina sólo aumenta la vida media libre de oclusión pero no reduce la incidencia de trombosis.
El diagnóstico se realiza con ecografía doppler. El tratamiento depende de la sintomatología y de la posición. Varía desde retiro del catéter con observación cuidadosa posterior hasta la cirugía, considerando el uso de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular o fibrinolíticos.
2.-Trombosis venosa
Trombosis relacionada con el uso de catéteres
Se ha detectado una alta tasa de formación de trombos relacionados con el uso de catéteres venosos umbilicales, siendo la mayoría de ellos, asintomáticos.
Los síntomas que permiten sospechar una trombosis asociada a catéter son: mal funcionamiento, sepsis de difícil control, plaquetopenia persistente.
El diagnóstico se confirma con ecografía doppler. Se recomienda remover el catéter luego de 3 a 5 días de tratamiento anticoagulante y monitorización continua de la extensión y posición del trombo.
Se fomenta el uso de heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular para continuar con esta última por un período entre 6 a 12 semanas.
El uso de trombolíticos se reserva para casos en que la oclusión sea crítica y de elección es el activador tisular del plasminógeno.
En relación a catéteres centrales, se recomienda el uso de profilaxis con heparina en infusión continua a razón de 0,5 U/k/hr.
Trombosis venosa renal
Es la trombosis espontánea más frecuente en el neonato. En el 25% de los casos hay compromiso bilateral y en un 50% hay extensión hacia vena cava inferior.
Dentro de los factores de riesgo destaca la presencia de diabetes materna, deshidratación y asfixia perinatal. Los signos cardinales que hacen sospechar una trombosis de vena renal son: hematuria macroscópica, palpación de una masa abdominal, plaquetopenia e hipertensión arterial.
Las complicaciones que pueden observarse son graves e incluyen hemorragia suprarrenal, extensión hacia vena cava inferior y falla renal.
Dado que en un 50% de los casos hay condiciones protrombóticas asociadas; se sugiere su búsqueda activa. Se recomienda el uso de heparina tanto no fraccionada como de bajo peso molecular en trombosis unilateral sin compromiso de vena cava inferior así como también la observación cuidadosa con tratamiento de sostén.
Ante la ocurrencia de extensión a vena cava, tratamiento anticoagulante entre 6 y 12 semanas. Si la trombosis es bilateral, se sugiere heparina o trombolísis con activador tisular del plasminógeno.
Trombosis de vena porta
Se relaciona con el uso de catéter venoso umbilical, sepsis u onfalitis.
La resolución espontánea de la trombosis cuando es asintomática es muy frecuente.
Su detección obliga a una evaluación ecoqráfica seriada y a la búsqueda activa de hipertensión portal.
Trombosis de seno venoso cerebral
Los factores de riesgo incluyen aquellos asociados al stroke isquémico perinatal y a factores protrombóticos tales como déficit de proteína S/C, presencia de anticoagulante lúpico o lupus maternos y homocistlnuria.
Los síntomas incluyen convulsiones, fiebre y letargia. El diagnóstico se confirma con RNM.
Se recomienda el uso de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular en los casos en que no exista hemorragia significativa asociada.
Para el resto de los pacientes, seguimiento imagenológico e instauración de anticoagulación en el caso de extensión del trombo.
Tratamiento anticoagulante
Heparina no fraccionada
Es un potente inhibidor de trombina y FXa.
Se usa en una dosis de carga de 75 U/k administradas en 10 minutos seguida por una infusión continua de 28 U/k/h con el objetivo de mantener un nivel de anti FXa de 0,3 a 0,7 U/ml que equivale a un TTPA de entre 60 a 80 segundos.
En prematuros se han recomendado dosis menores: < 28 semanas, carga de 25 U/k y luego 15 U/k/h, entre 28 y 37 semanas, carga de 50 U/k seguida de 15 U/k/h.
Debe evaluarse el TTPA (o idealmente el nivel de anti FXa) 4 hrs luego de la dosis de carga y 4 a 6 hrs luego de cada cambio de dosificación.
Una vez iniciado el tratamiento, debe chequearse cada 2 a 3 días los niveles de fibrinógeno y plaquetas.
La complicación más frecuente es el sangramiento el que se resuelva las más de las veces con la suspensión de la infusión.
Si la hemorragia continúa, debe evaluarse completamente la coagulación y si el nivel de anti FXa es> 0,8 U/mi debe considerarse el uso de protamina.
Heparina de bajo peso molecular
Se utiliza de manera subcutánea ya sea por punción o bien a través de un catéter subcutáneo.
Tiene mejor biodisponibilidad y requiere menor monitorización en relación a heparina no fraccionada.
Las dosis son extrapoladas de los adultos y cada marca tiene su dosificación.
La más utilizada es enoxaparina. Su dosis es de 1, 7 mg/k cada 12 hrs en recién nacidos de término y 2 mg/k cada 12 hrs en prematuros.
El objetivo es mantener un nivel de anti FXa entre 0,5 a 1 U/ml.
Este target de anticoagulación debe obtenerse 4 hrs después de la primera dosis y luego semanalmente.
Factor activador del plasminógeno
Dosis para trombosis venosa es 0,01 - 0,03 mg/k/h y para trombosis arterial es 0,1-0,5 mg/k/h.
Requiere una monitorización seriada de: TP, TTPA y fibrinógeno, inicialmente cada 4 horas, y luego cada 12 - 24 horas además de hematocrito y recuento de plaquetas cada 12 - 24 horas y ecografía cada 6 - 24 horas.
Debe mantenerse un nivel de fibrinógeno sobre 100 mg/dl y un recuento de plaquetas mayor a 50000- 100000/mm3.
Debe iniciarse heparina durante o inmediatamente después de completar el tratamiento trombolítico, a dosis de 20 U/k/h.
Bibliografía
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